توحيد أنظمة صناديق التغطية الصحية والضمان الاجتماعي بالمغرب

هل الأمر يتعلق بتجويد الخدمات أم تقليص النفقات والتراجع عن المكتسبات؟

خلف إعلان الحكومة المغربية عن دمج الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي، المعروف اختصارا بـ “الكنوبس” في الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي “cnss”، جدلا كبيرا بين النقابيين والموظفين وعموم المواطنين، بين متفائلين بهذا التغيير الذين رأوا فيه توحيدا يشمل جميع الموظفين سواء في القطاع العام أو القطاع الخاص،

وتعميما لتوفير الخدمات الصحية لجميع المنخرطين تنزيلا للورش الملكي المتعلق بالحماية الاجتماعية لكل المواطنين، وبين رافضين له جملة وتفصيلا، وذلك لأنهم سيخسرون الامتيازات الخاصة في التغطية الصحية والتقاعد التي كانت متوفرة للمنخرطين من نظام “الكنوبس”، لأن الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي لا يغطي إلا نسبة 70 في المئة من كلفة التطبيب للمنخرطين فيه من القطاع الخاص، ناهيك عن الكثير من النواقص التي تؤثر بشكل كبير على ضمان التغطية الصحية الشاملة للمواطنين، وتمكينهم من الضمان الاجتماعي والاهتمام بصحتهم وحتى بتقاعدهم بالشكل المريح الذي يضمن لهم العيش بكرامة.

ويأتي قرار الحكومة المغربية بدمج الصندوقين من أجل تنزيل مقتضيات القانون الإطار”09-21″ المتعلق بالحماية الاجتماعية وضمان نقل اختصاصات الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي والتعاضديات المنتسبة إليه المتعلقة بتدبير نظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض (AMO) في القطاع العام إلى الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي، من أجل توحيد تدبير نظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض، وتتميم القانون رقم “65.00” المتعلق بالتأمين الإجباري الأساسي عن المرض قبل إحالته على الغرفة التشريعية من أجل التصويت عليه.

وبعد نقاشات وتأجيلات، صادقت الحكومة يوم 7 نوفمبر/ تشرين الثاني الماضي، على مشروع قانون رقم”54.23″ بتغيير وتتميم القانون رقم”65.00″ المتعلق بالتأمين الإجباري الأساسي عن المرض، الذي يقضي بدمج الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي في الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي، والذي يهدف، حسب بيان للحكومة، إلى

اعتماد هيئة تدبير واحدة لأنظمة التأمين الإجباري الأساسي عن المرض من أجل ضمان تسيير أكثر كفاءة وتجانسا لأنظمة التأمين الصحي، وتسهيل حصول جميع المواطنين على الخدمات الصحية، وهو الأمر الذي لا تنظر إليه العديد منن النقابات العمالية والموظفين بعين الرضا، لأنها ترى فيه إجهازا على العديد من المكتسبات للمؤمنين والمؤمنات وتفريغ صناديق التقاعد، وإجحافا في حق الطبقة الشغيلة بالمغرب، حيث نظمت العديد من النقابات ومن ضمنها الكونفدرالية الديمقراطية للشغل مسيرات احتجاجية في مختلف المدن المغربية لمناهضة هذا الدمج بين الصندوقين ومناهضة مشروع قانون الإضراب، الذي تتوخى من ورائه الحكومة “تكميم أفواه الطبقة الشغيلة” ومنعها من المطالبة بحقوقها والاحتجاج على أوضاعها المتدنية بسبب غلاء المعيشة وبسبب السياسات العشوائية والقوانين التي تمعن في القضاء على الطبقة المتوسطة بالمغرب.

فهل دمج الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي في الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي سيعمل على تجويد الخدمات أم سيقلص النفقات فقط وسيؤدي إلى التراجع عن العديد من المكتسبات؟

20 سنة من التغطية الصحية  

وفي تقييمه للتغطية الصحية المعمول بها في المغرب ومدى ضمانها الكرامة والأمان الصحي والحماية الاجتماعية للمواطن، يقول الدكتور عبد القادر طرفاي الكاتب الوطني للنقابة الوطنية لقطاع الصحة التابع للكونفدرالية العامة للشغل في تصريح لمجلة “الحصاد”، إن التفكير في التغطية الصحية على المستوى الشامل والإجباري الذي يهم جميع المواطنين بدأ مع بداية تسعينيات القرن الماضي مع العاهل المغربي الراحل الحسن الثاني الدي دعا في خطاب العرش لعام 1999 بتوسيع وتعميم التغطية الصحية لتشمل جميع المواطنين المغاربة. ومنذ ذلك الوقت قدمت عدة سيناريوهات ومشاريع قوانين لتنزيل هذا المشروع، واستمر هذا النقاش إلى غاية عام 2002، حيث انتهى البرلمان المغربي من التصويت على قانون “65.00” الذي هو بمثابة مدونة التغطية الصحية الإجبارية.

ويوضح الدكتور طرفاي أن هذه التغطية الصحية “أخذت بالاعتبار كل مكونات المجتمع سواء الموظفين أو الأجراء أو المواطنين الذين يشتغلون بالقطاع الخاص والحر، والمهنيين الحرفيين، كما راعت وجود فئات من المواطنين ضعيفي الحالة والذين لا يستطيعون مواجهة مصاريف العلاج، فكان القانون يشمل التغطية الصحية الإجبارية ثم نظام المساعدة الطبية، وهو النظام الذي كان يعرف بالراميد (RAMED)، لأن الهدف من تعميم التغطية الصحية كان هو ضمان كرامة المواطن للوصول إلى العلاج دون اللجوء إلى التسول أو الاقتراض سواء من البنك أو العائلة أو الأصدقاء أو اللجوء إلى جمعيات خيرية من أجل الحصول على علاج غالبا ما يكون جد مكلف، لأن الحصيلة التي كانت في بداية التسعينيات

شملت أقلية من الموظفين الذين تمتعوا بتغطية صحية في إطار تعاضديات تدخل ضمن الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي، أو شركات ومقاولات كبرى كانت تضمن لأجرائها التغطية الصحية عن طريق شركات التأمين، ومع ذلك كانت تلك النسبة قليلة جدا، فهي لم تكن تتجاوز 50 في المئة من الموظفين. أما الباقي فكان يجهل تماما هل هناك تغطية صحية فعلا وماذا يجب العمل لضمانها”.

ولهذا كان من اللازم وضع مدونة للتغطية الصحية الإجبارية لضمان كرامة المواطن وأمانه الصحي، وهو تفكير إيجابي، حسب الدكتور عبد القادر طرفاي، يجعل البلد يسير في الاتجاه الصحيح وإرساء قواعد أساسية للحماية الاجتماعية الحقيقية، أي أن المغرب انتقل من مرحلة سالفة كانت فيها قلة قليلة من مكونات المجتمع هي التي تستفيد من التغطية الصحية، إلى تغطية صحية يستفيد منها كل المواطنين بمختلف شرائحهم، حيث عرفت مدونة التغطية الصحية التي دخلت حيز التطبيق عام 2005 تعميما للتغطية الصحية وحماية اجتماعية لكل المواطنين. وأصبح كل الموظفين مشمولين بتلك التغطية، وأصبح جزء كبير من الأجراء يتمتع بها أيضا، ولأول مرة أصبح الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي مدبرا للتغطية الصحية الإجبارية، أي تغطية مصاريف العلاج والخدمات الصحية بالنسبة إلى أجراء القطاع الخاص، وهذا تحول إيجابي مهم رغم مجموعة من الإشكالات المطروحة.

من النظام الاختياري إلى الإجباري

غير أنه بعد ذلك تم الانتقال من نظام اختياري، حيث كانت الأكثرية لا تستفيد، إلى نظام إجباري حيث أصبح الكل يستفيد سواء كانوا موظفين أو أجراء، أو عاملين بالقطاع الخاص، فأصبحت فئة عريضة من أجراء القطاع الخاص يستفيدون، وأصبحت فئة عريضة أكثر من الفقراء والمحتاجين تستفيد داخل نظام المساعدة الطبية، ولكنها تعثرت فيما بعد لأن ذلك النظام لم يطبق بنفس طريقة مدونة التغطية الصحية، كما أن الجماعات المحلية لم تف بالتزاماتها تجاه الوكالة الوطنية للتأمين الصحي ولم تؤدي ما عليها لضمان تمويل المستشفيات التي تقدم العلاجات للمواطنين في إطار “الراميد”، حيث أصبحت هذه الفئة تمتص إمكانيات المستشفى العمومي دون أن يتمكن هذا المستشفى من تغطية هذه المصاريف، وهنا أصبحنا أمام إشكال عويص وبدأ حديث عن وجود بدائل لتطبيق نظام “الراميد” للفئات المحتاجة. في حين أن نظام المساعدة الطبية، كما يؤكد عبد القادر طرفاي الكاتب الوطني للنقابة الوطنية لقطاع الصحة، “فكرة جيدة في فلسفته لو طبق، ولكنه للأسف تعثر، وهذا في نظري هو منطلق التفكير في وسائل أخرى لتمويل هذه التغطية الصحية بالنسبة للمستفيدين من نظام المساعدة الطبية. بمعنى أن الدولة والجماعات المحلية لم تقم بهذا المجهود، حيث لم يكن هناك تفعيل للنصوص القانونية لتطبيق نظام المساعدة الطبية. وبالتالي تم إلحاق المستفيدين من نظام المساعدة الطبية بصندوق الضمان الاجتماعي فيما بعد، وهنا يطرح سؤال كيف سيتم تغطية تكاليف التغطية الصحية لهذه الفئة العريضة التي يناهز عددها 12 مليون من المواطنين الذين هم في حاجة إلى التغطية الصحية؟ وكيف سيتم تمويل هذا الصندوق لتغطية احتياجات هذه الفئة؟ خاصة أن هناك من يستفيد ومن لا يستفيد، وفي مرحلة تكون حقوق الاستفادة مفتوحة وفي مرحلة أخرى تغلق، وهو ما يدل على صعوبة أجرأة مسألة إلحاق المستفيدين من التغطية الصحية بالصندوق الوطني للضمان الاجتماعي”.

فبعد عشرين سنة من تجربة أجرأة التغطية الصحية الإجبارية عن المرض، ما زالت هذه المنظومة تعرف العديد من المشاكل وعلى رأسها ارتفاع مصاريف التغطية الصحية بسبب غلاء الأدوية والمعدات الطبية والتكنولوجية، ورغم تقديم الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي للحكومات المتعاقبة الكثير من المطالب لمراعاة الوضعية الصعبة التي تعرفها التغطية الصحية، وحل الصعوبات المالية وضمان استمرارية التغطية الصحية، ومراقبة أثمنة الأدوية بالمغرب جد

المرتفعة مقارنة مع دول أوروبا، خاصة إذا ما تمت مقارنتها مع الدخل الضعيف للمواطن المغربي، فإن الوضع ظل على ما هو عليه، وكان لارتفاع أثمنة الأدوية تداعيات على إفراغ مدونة التغطية الصحية من روحها التي هي ضمان كرامة المواطن للحصول على العلاجات الضرورية.

ارتفاع عدد المؤمنين إلى أكثر من 23 مليون

ومن جهة أخرى، كشفت بعض التنظيمات الحقوقية والنقابية بقطاع الصحة وعلى رأسها “العصبة المغربية للدفاع عن حقوق الإنسان” بمناسبة “اليوم الدولي للتغطية الصحية”، الذي خلد في 12 ديسمبر/كانون الأول الماضي، عن الإنجازات المهمة لورش الحماية الاجتماعية بالمغرب، والتي تبرزها الأرقام المليونية لعدد المستفيدين من التأمين الإجباري الأساسي عن المرض (AMO)، حيث “انتقل عدد المؤمنين من 7.8 ملايين إلى أكثر من 23.2 مليون مستفيد خلال فترة وجيزة، تشمل العاملين غير الأجراء والفئات المعوزة وذوي الدخل المحدود، مع إدماج أكثر من 4 ملايين أسرة كانت مسجلة في نظام المساعدة الطبية (RAMED) في نظام التأمين الإجباري عن المرض، مع الحفاظ على مكتسباتهم السابقة”.

ولم يفت هذه التنظيمات التي أشارت إلى التحسن الطفيف في البنية التحية للتغطية الصحية بالمغرب من خلال تعزيز الهيكلة الإدارية للصندوق الوطني للضمان الاجتماعي عبر إحداث مديريات جديدة متخصصة في الشؤون الصحية، وتوسيع التغطية الجغرافية عبر إحداث وكالات متنقلة، التأكيد على التحديات التي يعرفها قطاع التغطية الصحية بالمغرب والمتعلقة أساسا بـ “ضعف التمويل واعتماده الكبير على الاشتراك مع قصر نظام الاستهداف عن إنصاف كافة المحتاجين للاستفادة منه”. وهو ما يهدد برأيها استدامة ورش التغطية الصحية الشاملة في المغرب ويثير تساؤلات حول قدرة النظام على تحمل الأعباء المستقبلية.

البحث عن التوازنات وتقليص التغطية

ونظرا للصعوبات المالية التي عرفتها صناديق المعاشات ومنها الصندوق المغربي للتقاعد بالمغرب، وضمان استمرارية توازنات هذا الصندوق المهدد بالإفلاس، تم رفع سن التقاعد من 60 إلى 63 سنة في حكومة 2017، وتمت الزيادة في الاقتطاعات على المعاش وتم تقليص نسبة التغطية. السيناريو نفسه كان سيطبق في التغطية الصحية، حيث كانت الزيادة في الاقتطاعات أو في المساهمات وتقليص نسبة التغطية الصحية ستخلق مشاكل عديدة واحتجاجات لا قبل للمغرب بها، لهذا فإن دمج الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي في الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي وإحالة كل المؤمنين فيه من موظفين في الوظيفة العمومية ومستخدمي المؤسسات العمومية والمتقاعدين على نظام هذا الصندوق، هو حسب رأي النقابي عبد القادر طرفاي، تصفية للكنوبس وتقليص في نسبة التغطية التي كانت في هذا الصندوق بمئة في المئة إلى 70 في المئة المعمول بها في الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي، ورفع الدولة يدها عن هذه التغطية الصحية وضمان تحقق هذه التوازنات من جيوب المواطنين.

فعوض أن يتم رفع نسبة التغطية الصحية في الضمان الاجتماعي، ويعاد النظر في سلة الخدمات حتى تتحقق المساواة بين الصناديق، ويكون هناك توحيد في اتجاه الرفع، كما يقول طرفاي، يأتي إدماج الصندوقين بهدف التقليص في التغطية الصحية وفي المعاشات، حيث سيصبح المعاش داخل الضمان الاجتماعي الذي يعتمد نظام السقف وليس النسبة، وهذا السقف محدد في 4400 درهم كمعاش مهما كان المرتب والأجر، وساعتها لن يكون هناك مشكل للدولة في التفكير في ضمان معاشات لموظفيها ومستخدميها، بدل التفكير في حلول أخرى كرفع السن وغيره، حيث سيطوى الملف بشكل نهائي، وهذه انتكاسة وتراجع خطير عن التغطية الصحية والمعاش وعن الحماية الاجتماعية بصفة عامة، لأنه ليست هذه الأهداف التي كانت منشودة من هذه التغطية الصحية الإجبارية.

ويخلص طرفاي إلى أن هذا “الإجراء ليس اجتماعيا، بل إجراء يغلب عليه الطابع الحساباتي، ترفع فيه الدولة يدها عن أهم شيء ألا وهو الحماية الاجتماعية، ولا ترغب في أن تقوم بمجهود في التمويل، لأن هناك دول متقدمة تضمن فيها حكوماتها توازنات الحماية الاجتماعية سواء في التغطية الصحية أو المعاشات. بينما نرى أن التوجه الآن في المغرب ينحو نحو المقاربة الرأسمالية المتوحشة التي لا تراعي الجانب الاجتماعي وتفتقر إلى النبرة الاجتماعية، حيث يكون فيها كل شيء على حساب المواطن، فمن يريد تغطية أكثر عليه أن يؤدي أكثر، أي أن يلجأ إلى التأمينات التكميلية عبر شركات التأمين لاستكمال مصاريف العلاج، واللجوء إليها للحصول على معاشات تكميلية، لأن المعاشات المقبلة لن تضمن كرامة المواطن خلال فترة الشيخوخة، في حين أن البند الرابع من القواعد الأساسية للحماية الاجتماعية ينص على ضمان الدخل للمواطن أثناء فترة الشيخوخة”.

إثقال كاهل الأسر والمؤمنين

وفي أحدث تقرير للمرصد المغربي للحماية الاجتماعية حول “سياسات الحماية الاجتماعية بالمغرب 2021- 2024″، سجل أنه رغم المجهود الإيجابي الذي بذله المغرب على مر سنوات طويلة من أجل تكريس منظومة وطنية للحماية الاجتماعية، واستحضاره مجموعة من الأرقام المهمة التي تدافع بها الحكومة عن حصيلتها في تنزيل هذا المشروع، إلا أن “سياسات الحماية الاجتماعية المنفذة طيلة أربع سنوات الماضية شابتها مجموعة من الاختلالات”.

وأكد المرصد في ندوة صحفية له بالعاصمة الرباط، على تخطي عدد المسجلين في نظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض “Amo-تضامن” 11,4 مليون مستفيد في وضعية هشاشة مع نهاية أكتوبر/ تشرين الأول 2024، فيما بلغ عدد المستفيدين من العمال غير الأجراء حتى الشهر ذاته حوالي 3,8 ملايين مؤمن، منهم 1,7 مليون من العمال غير الأجراء المنخرطين كمؤمنين رئيسيين و1,2 مليون شخص من ذوي الحقوق.

ومن جهة أخرى، حذر التقرير من الآثار المحتملة لـ “الفجوات الكبيرة” المسجلة في العرض الصحي الوطني بين الطموح والإمكانيات، على فعالية نجاح مشروع الحماية الاجتماعية، مستحضرا في هذا الجانب “ضعف ميزانية الوزارة الوصية، وسوء تدبير الموارد البشرية في قطاع الصحة العمومية”.

وفي تقييمه لحصيلة آثار سياسات الحماية الاجتماعية بالمغرب، خلص التقرير إلى أنها “تضع الثقل الأكبر على كاهل الأسر”، إذ تبين للمرصد باستحضار الأرقام الرسمية للمصاريف الإجمالية للصحة على عاتق المؤمن، أن “الأسر تتحمل الجزء الأكبر من هذه المصاريف بنسبة 63,3 في المئة، منها 50 في المئة بشكل مباشر من الموارد الضريبية، و24,4 في المئة من الموارد الضريبية، و22,4 في المئة من اشتراكات التغطية الصحية، و1,2 في المئة من المشغلين وباقي أرباب العمل”.